Legge regionale 29 giugno 2012, n. 23 (BUR n. 53/2012) NORME IN MATERIA DI PROGRAMMAZIONE SOCIO SANITARIA E APPROVAZIONE
DEL PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE 2012-2016
Estratto
ALLEGATO A
art. 3. GLI AMBITI DELLAPROGRAMMAZIONE
[…]
3.1.2 Modelli organizzativi dell’assistenzaterritoriale
L’area della cronicità, in progressiva crescita, è senza dubbio il tema meritevole di maggiori attenzioni sia in considerazione degli impatti sulla qualità e sulla continuità dell’assistenza erogata, sia in quanto assorbe più della metà del fabbisogno di servizi e di risorse. Si avverte, perciò, l’esigenza di definire nuovi modelli assistenziali caratterizzati da un approccio multidisciplinare ed interdisciplinare, in grado di porre in essere meccanismi di integrazione delle prestazioni sanitarie e sociali territoriali ed ospedaliere, favorendo la continuità delle cure e ricorrendo a misure assistenziali ed organizzative di chiara evidenza scientifica ed efficacia.
Per la gestione di questa priorità il sistema veneto si orienta verso un modello di assistenza integrato, le cui dimensioni strategiche sono:
1. l’organizzazione in team multiprofessionali composti da vari professionisti sanitari e sociali, strutturata su una chiara divisione del lavoro, fondata sulla pianificazione delle attività e del follow up, garantendo l’integrazione attraverso l’implementazione di appositi PDTA;
2. l’individuazione di un case manager all’interno del team multiprofessionale che prenda in carico l’assistito e proattivamente lo segua, ne verifichi i progressi, coordini gli interventi fra i vari attori, funga da interfaccia con il medico di famiglia e gli specialisti;
3. il supporto all’autocura attraverso cui il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali, coinvolgendo e responsabilizzando il cittadino nelle decisioni che attengono alla propria salute;
4. il supporto sistematico ai professionisti nelle decisioni assistenziali anche attraverso il potenziamento dei sistemi informativi in grado di seguire il cittadino nel suo percorso assistenziale e nel contatto con tutti i servizi socio-sanitari del Distretto;
5. l’adozione di linee guida basate sull’evidenza ed il potenziamento della formazione continua che rappresentano per il team gli strumenti necessari per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici;
6. il coinvolgimento attivo delle risorse della comunità, stabilendo solidi collegamenti fra organizzazioni sanitarie e comunità locali attraverso programmi di partecipazione (es. la messa a disposizione di strutture, ecc.);
7. la sperimentazione di modelli di intervento e di presa in carico multiprofessionali che avvalorino l’efficacia dell’approccio integrato biopsicosociale alla persona.
Nella gestione integrata della cronicità il medico/pediatra di famiglia rappresenta il principale referente e corresponsabile della presa in carico, in grado di svolgere la funzione di accompagnamento dei pazienti, con l’obiettivo di conseguire la migliore adesione ai percorsi assistenziali, nel pieno coinvolgimento dei pazienti stessi. Questo approccio presuppone una medicina di famiglia organizzata e coadiuvata da personale infermieristico, di supporto ed amministrativo, una collaborazione funzionale con gli specialisti territoriali ed ospedalieri, la messa a punto di un sistema informativo integrato.
In particolare rappresentano elementi indispensabili per una corretta edefficace presa in carico:
- la formalizzazione di PDTA,
- la compilazione dei registri di patologia,
- la tracciabilità del percorso assistenziale,
- la programmazione del follow up,
- l’implementazione di percorsi di audit su obiettivi ed indicatori di outcome condivisi.
Per rendere operativo il modello di presa in carico della cronicità è necessario implementare in modo diffuso su tutto il territorio regionale le Medicine di Gruppo Integrate, forme associative più evolute, esito del perfezionamento e consolidamento dei processi di sperimentazione avviati nel corso degli anni.
Si tratta cioè di radicare stabilmente un modello organizzativo che propone una rimodulazione dell’offerta assistenziale non solo in termini di accessibilità (ampliamento degli orari di apertura degli studi medici), ma anche rispetto al conseguimento di specifici obiettivi di salute.
Le caratteristiche peculiari delle Medicine di Gruppo Integrate sono:
- di essere organizzazioni fondate su un team multiprofessionale e multidisciplinare, strutturate sulla definizione dei problemi a cui il team stesso deve garantire una risposta. L’integrazione professionale comprende medici di famiglia, avviando forme assistenziali con personale medico dipendente, o con strutture private accreditate, operanti in una sede diriferimento, specialisti ambulatoriali interni ed ospedalieri, medici di continuità assistenziale, infermieri, operatori socio-sanitari, assistenti sociali, psicologi;
- di rappresentare nodi della rete territoriale, centrati sulla persona, orientati sulla famiglia, inseriti nella Comunità;
- di gestire la presa in carico dei bisogni socio-sanitari di una definita Comunità;
- di garantire la continuità dell’assistenza nelle sue diverse accezioni (gestionale, informativa, relazionale), assicurando una risposta certa all’assistito nell’arco delle 24 ore, anche attraverso forme di raccordo tra Ospedale-Territorio e con gli altri nodi della rete territoriale;
- di realizzare programmi di prevenzione, erogare prestazioni per il paziente acuto e gestire il paziente cronico, ampliando il ruolo del personale infermieristico nella gestione della cronicità e nelle iniziative promozionali sugli stili di vita;
- di implementare PDTA, basati sull’evidenza scientifica e definiti su protocolli condivisi con tutti gli attori coinvolti, sviluppando la collaborazione consulenziale dello specialista al medico di famiglia, anche tramite il teleconsulto;
- di garantire i LEA, attraverso obiettivi di salute misurabili con indicatori di outcome clinico ed organizzativo da definire attraverso i Patti aziendali, finalizzando al meglio le diverse professionalità e valorizzandone il ruolo;
- di essere impegnati nell’integrazione informativa/informatica sia a livello orizzontale (tra i componenti del team) sia a livello verticale (con l’Azienda ULSS), implementando un sistema informativo integrato in cui i medici di famiglia alimentano ed utilizzano in modo professionale la cartella informatizzata, supportati da collegamenti con il sistema informativo aziendale nell’accesso alla documentazione sanitaria;
- di integrare le analisi epidemiologiche anche ai fini di valutare il case mix della propria popolazione assistita e di supportare l’implementazione di audit interni (tra pari e con le componenti aziendali) e di audit civici, coinvolgendo la Comunità.
Nell’assistenza pediatrica potranno essere sperimentati modelli organizzativi alternativi per garantire il collegamento con il secondo ed il terzo livello assistenziale, nell’ottica di integrare pienamente il pediatra di famiglia nel Distretto e di trattenere i pazienti nell’ambito dell’assistenza territoriale,riducendo gli indici di ospedalizzazione. In particolare si prevede l’estensione dell’attività ambulatoriale nell’arco orario 8.00-20.00, 7 giorni su 7, e l’erogazione di prestazioni ambulatoriali e domiciliari, anche attraverso l’utilizzo di personale medico dipendente o di strutture private accreditate. Questo modello intende configurarsi come un nodo della rete territoriale rivolto ad un bacino di popolazione definito (es. ambito distrettuale), ad accesso libero, sebbene filtrato attraverso una centrale operativa che garantisca la ricezione delle istanze ed il costante collegamento con i pediatri per assicurare la continuità dell’assistenza.
L’estensione delle Medicine di Gruppo Integrate vuole garantire l’uniformità assistenziale a tutti gli assistiti del Veneto e superare differenze territoriali ed organizzative. La sostenibilità economica resta, peraltro, il cardine per sviluppare questi nuovi modelli organizzativi.
Più in generale sarà necessario prevedere una maggiore omogeneizzazione dei Patti aziendali con la Medicina Convenzionata, con riferimento ai contenuti e dai relativi sistemi premianti, ferme restando le specificità territoriali. Ciò presuppone l’avvio di un’azione strutturata di coordinamento regionale in grado di definire criteri uniformi di individuazione degli obiettivi, sia assistenziali che economici, nella prospettiva di garantirne l’autosostenibilità attraverso l’appropriatezza prescrittiva.
Sono, infine, auspicabili a livello locale, accordi con le Amministrazioni Locali e con altre istituzioni pubbliche e private per favorire la messa a disposizione di strutture che permettano la realizzazione di questi modelli organizzativi.
http://www.consiglioveneto.it/crvportal/leggi/2012/12lr0023.html
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